Информационна карта за болнично лечение (извлечение)

Информационната карта от болничното лечение, позната в разговор като карта за изписване или изписване, е важен документ, описващ метода и хода на лечението на пациент, който е бил в болница. Правилата за издаване на болнична карта за лечение се уреждат от разпоредбите за водене на медицински записи, съдържащи се в Закона от 6 ноември 2008 г. за правата на пациентите и Омбудсмана за правата на пациента. Каква информация съдържа изписването от болницата?

В съответствие с регламента относно видовете, обхвата и образците на медицинската документация и метода за нейната обработка, информационната карта за болнично лечение (извлечение) трябва да съдържа:

1. Лични данни на пациента (включително номер PESEL), домашен адрес и дата на приемане и изписване от болницата.
2. Диагностика на болестта на полски език със статистически номер (т.нар. ICD-10).
3. Epicrase, т.е. последният запис в болничната история на заболяването, в който се поставя окончателната диагноза, съкратен запис на хода на заболяването, приложеното лечение и състоянието на пациента по време на изписването.
4. Резултати от диагностични тестове с описание и резултати от консултации.
5. Описание на използваното лечение и ако е била извършена процедура или операция - датата на извършването му.
6. Показания за по-нататъшно лечение, хранене, кърмене или начин на живот.
7. При освобождаване от отговорност периодът на временна неработоспособност и, ако е необходимо, оценка на способността да се изпълнява настоящата заетост.
8. Анотации върху лекарствата, дозировките и медицинските изделия в количества, съответстващи на сумите по предписанията, издадени на пациента.
9. Дати на планирани консултации, за които са издадени препоръки.

Какво още си струва да знаете за информационния лист за болничното лечение?

• Картата също трябва да посочва точно кой я е издал. Важно е да се отбележи с правилния код на ведомството или да се определи организационната единица - болничното отделение, в което е отседнал пациентът. Информационната карта за болнично лечение се подписва от изписващия лекар и от лекаря, отговарящ за отделението (ръководител на отделението), или от упълномощен от него лекар.
• С информационната карта от болничното лечение пациентът трябва да отиде при лекуващия лекар.
• Картата НЕ е медицинско свидетелство.
• Картата се издава на пациента безплатно и е негова собственост. Останалите документи относно лечението на пациента (медицинска история) се издават по искане на заинтересованото лице. Ако пациентът иска копие от информационната карта за болнично лечение, болницата има право да таксува тази услуга.
• В случай на издаване на информационна карта за болнично лечение в електронен вид, тя може да бъде приета от хора, участващи в процеса на издаване, и на последния етап подписана от лицето, изписващо пациента от болницата.
• Информацията, съдържаща се в информационния лист, може да бъде приета и от лекаря, отговарящ за отделението, в историята на заболяването, тъй като има източници на информация за изписване от болницата.
• В случай че документацията, съхранявана в електронен вид, се предоставя под формата на разпечатки на хартиен носител, упълномощеното лице от лицето потвърждава тяхното съответствие с документацията в електронен вид и я маркира с име, фамилия, длъжност и подпис.
• Не се изисква разпечатката на оригиналния документ в електронен вид да бъде подписана от лекаря, издал болничната карта за лечение.
• Ако има грешки (грешки) в информационния лист от болничното лечение, например лекарят ще въведе, че е била оперирана дясната ръка, а не лявата ръка, както е било, пациентът има право да поиска промяна на записа. Възможно е въз основа на § 4 от Наредбата, уреждаща принципите на водене на медицинска документация, където е посочено, че „Запис, направен в документацията, не може да бъде премахнат от нея, а ако е направен неправилно, той се заличава и се включва анотация за причината за грешката, както и датата и посочването на лицето. прави анотацията. "

За автора

Анна Ярош Журналистка, която се занимава с популяризиране на здравното образование повече от 40 години. Победител в много състезания за журналисти, занимаващи се с медицина и здраве. Тя получи, наред с други Наградата за доверие "Златен OTIS" в категория "Медии и здраве", Св. Камил се присъжда по повод Световния ден на болните, два пъти „Кристална писалка“ в националното състезание за журналисти, утвърждаващи здравето, и много награди и отличия в състезания за „Медицински журналист на годината“, организиран от Полската асоциация на журналистите за здраве.

Прочетете още статии от този автор