Разкъсване на свободната сърдечна стена: причини, симптоми, лечение

Разкъсването на свободната сърдечна стена е механично усложнение на инфаркта на миокарда. Това е изключително опасно състояние за живота на пациента. За щастие сега е сравнително рядко. Намаляването на честотата на разкъсване на сърдечната стена е свързано главно със значителното развитие на лечението на инвазивен инфаркт и сърдечния надзор. Какви са причините за пукнатина на свободната стена? Можете ли да ги предскажете? Как се проявява? Как протича лечението?

Разкъсването на свободната сърдечна стена е изключително опасно усложнение на инфаркта на миокарда. Поради напредъка на лечението с инвазивен инфаркт и развитието на сърдечно наблюдение, сега това е относително рядко. Напредъкът в тази област обаче не е намалил риска до нула, поради което диагностичната бдителност е толкова важна, тъй като ще даде възможност за бързо действие и ще увеличи шанса за оцеляване на пациента.

Разкъсване на свободната стена на сърцето: причини

Сърдечен удар е некроза на сърдечния мускул, причинена от исхемия. Следователно зоната на сърцето, засегната от инфаркта, като механично „по-слаба“ и по-малко издръжлива е потенциално място за разкъсване. Най-често се случва средно за 3-5. денят след инфаркта. По време на зарастването тъканта се реорганизира и мъртвите мускулни влакна се лизират, а зоната на инфаркта е относително мека.

Разкъсването на сърдечната стена най-често се счита за усложнение на инфаркта на миокарда, но трябва да се имат предвид няколко други причини за това клинично състояние:

• проникваща или тъпа сърдечна травма;
• ятрогенни увреждания: например по време на имплантиране на имплантируеми устройства или отворена сърдечна хирургия (рядко);
• първични и вторични сърдечни тумори;
• инфекциозен ендокардит;
• аортна дисекация.

Разкъсване на свободната сърдечна стена: рискови фактори

Не могат да се предвидят разкъсвания в свободната стена на сърцето, заплитащи инфаркт. Съществуват обаче редица фактори, които статистически увеличават риска от появата му. Принадлежат към тях:

• възраст над 60 години,
• женски пол,
• високи стойности на кръвното налягане (особено през първите 24 часа след инфаркт),
• първият епизод на инфаркт,
• пълностранен инфаркт (некрозата обхваща цялата дебелина на вентрикуларния мускул),
• доставка на нестероидни противовъзпалителни лекарства / глюкокортикостероиди,
• забавено приемане в болница (> 12-24 часа).

Повишеният риск е свързан и с лечението на инфаркта чрез използване на т.нар фибринолитично лечение, когато лекарствата се прилагат интравенозно, за да "разтворят" съсирека, който се е образувал върху спуканата плака. Това важи особено за пациенти, чиято диагноза на ИМ е била забавена (> 11 часа). Понастоящем, поради широкото наличие на PCI (перкутанна коронарна интервенция), фибринолизата е само алтернатива, която се извършва изключително рядко на практика. Това е една от причините, поради които има намаляване на честотата на фрактурите на свободната стена в хода на инфаркт.

Противно на рисковите фактори, можем да различим няколко клинични ситуации, при които руптурата на свободната стена е по-малко вероятна (не е задължително благоприятна за цялостната прогноза и сърдечно-съдовия риск):

• камерна мускулна хипертрофия - е резултат от продължителна артериална хипертония; по-дебела стена на камерата, по-малък риск от нейната перфорация;
• предишни инфаркти - белези след инфаркт намаляват риска от руптура;
• по-продължителна исхемична болест на сърцето - развитие на колатерално кръвообращение, което допринася за намаляване на исхемичната област по време на инфаркта.

Разкъсване на свободната стена на сърцето: симптоми

Клиничните симптоми на разкъсване на миокарда зависят от механизма и мястото на увреждането, както и от неговите хемодинамични последици. Можем да ги разделим според времето на възникване:

• рано - развива се през първите 48 часа,
• късно - става след 48 часа (обикновено е резултат от разширяването на инфарктната област).

Ходът на разкъсване след инфаркт не винаги е един и същ. Можем да изолираме пукнатината:

• пикантен,
• подостър.

Острата пукнатина е много бурна. Тогава на преден план излизат симптоми на остра сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок като:

• задух, задух (обикновено поради белодробен оток);
• тахикардия;
• бледа, хладна, изпотена кожа;
• загуба на съзнание.

Това се дължи на масивно кървене в перикардната торбичка, заобикаляща сърцето, което води до образуването на т.нар сърдечна тампонада. Повишеното налягане в затвореното пространство на перикардната кухина оказва високо налягане върху стените на сърцето и влошава камерното пълнене. Неговите основни, характерни симптоми са:

• прекалено напълнени яремни вени,
• заглушени сърдечни тонове (при аускултация),
• хипотония (ниско кръвно налягане),
• парадоксален пулс - намаляване на пулсовото пълнене с придружаващо намаляване на систолното налягане с повече от 10 mmHg по време на вдишване,
• неспецифична болка в гърдите.

Ако не се лекува, сърдечната тампонада може да доведе до сърдечен арест много бързо при така наречения сърдечен арест. електромеханично изключване.

В случай на подостро разкъсване на свободната сърдечна стена, симптомите се развиват по-бавно (може дори да са асимптоматични!). Тази ситуация може да възникне, когато фрактурата е малка.

Разкъсване на свободната стена на сърцето: диагноза

Фактът, че е имало механично усложнение, което е разкъсване на сърдечната стена, може да се докаже от симптомите и внезапното влошаване на клиничното състояние на пациент, претърпял инфаркт, например внезапно спадане на кръвното налягане. Медицинската история и физическият преглед, както и неспецифичните промени в ЕКГ могат да бъдат само предполагаеми и съмнителни. Изборът на изследване, който ще потвърди диагнозата, е изследването ECHO, т.е. ехокардиография. Тя ви позволява да разпознавате характеристиките на тампонадата с голяма чувствителност и по този начин да поставите окончателна диагноза.

Разкъсване на свободната стена на сърцето: лечение

Първата стъпка в случай на тампонада е да се извърши спешна перикардиоцентеза, т.е. перкутанна пункция на перикардната торбичка, за да се декомпресира чрез евакуация на кръв. Също толкова важно е адекватното антишоково лечение, чиито необходими елементи са снабдяването с течности и употребата на лекарства, например добутамин, за подобряване на сърдечния дебит. Стабилизирането на кръвообращението е необходимо за извършване на поправка, която е от решаващо значение за живота на пациента. Кардиохирургичната интервенция дава на пациента реални шансове за оцеляване. Процедурата включва резекция на некротичната област и след това затваряне на дефекта с тефлонов или Dacron пластир, прикрепен към епикарда.

Източници:

1. J Figueras, J Cortadellas, J Soler-Soler, Руптура на свободна стена на лявата камера: клинично представяне и управление, Heart 2000; 83: 499–504 (онлайн)